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2020:健康保险无小事
  发表时间:2020/12/31 17:16:49  点击数:22

受新冠肺炎疫情影响,2020年注定是不平凡的一年,这种不平凡体现在方方面面。疫情后时代,无论康养领域,还是保险领域都发生了许多大事。

重大疾病重新定义

对保险业而言,重大疾病保险中的“重大疾病定义修订”是一年的重头戏。有业内人士称这是2020年保险行业最大的新闻。

“重大疾病定义修订”的新闻贯穿了整个2020年,从年初开始,业内就纷纷传言要修订2007年制定的重大疾病定义。到3月31日,中国保险行业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》,总算是出了一份官方文件。之后的时间里,重大疾病定义的修订掀起了几轮热潮。到11月5日,《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称“重疾新规”)终于发布。尘埃落定。重疾新规将于2021年1月31日后正式开始实施。

重疾新规扩容了疾病保障数量,增加了3种重度疾病和3种轻度疾病。优化了重疾分级,规定轻症疾病的保险金额应不高于所包含的重度疾病保险金额的30%。对某些疾病而言,旧规范理赔额度会更高一些。

此外,新规纳入了新的治疗方式和医学评价指标,理赔标准更符合目前的治疗手段,更加人性化,用户也更容易得到理赔。例如新规下的部分心血管疾病理赔考虑到了微创手术对治疗方式的影响,而旧规范要求一定要开胸手术;再比如近年来高发的阿尔茨海默症,新规的定义其实也有所放宽,更有利于消费者。

总体而言,重疾新规对于轻症的赔付情况有所调整,而对于重疾的范畴则进行了延展与拓宽。

一石激起千层浪。重疾新规一经发布立刻在保险市场引起了连锁反应。各家保险公司不仅开始设计重疾险新产品,而且针对老产品,纷纷推出“择优理赔”方案。择优理赔是指在2021年1月31日前购买旧版重疾险的客户,在特定时间段内,首次确诊重大疾病后申请理赔时,可以按照2007版重疾旧定义或2020版重疾新定义之间,选择对自己更为有利的方案进行理赔。

据悉,新重疾险产品上市需要进行调研、精算、报备等一系列流程,各家保险公司在观望,也在紧锣密鼓地推进。可以预见,在即将到来的2021年,新重疾险必然受到市场高度关注。第一波热潮会出现在1-2月份,这个时期,老产品将集中下架,新产品也会集中上市。

互联网医疗顺势崛起

经历过野蛮生长和阵痛的互联网医疗,在2020年,迎来爆发期。新冠肺炎疫情期间,互联网医疗成为刚需,它在社会各个层面得到快速大规模普及。微医创始人廖杰远表示,“此次新冠肺炎疫情,是互联网医疗市场认知的拐点。”

新冠肺炎疫情期间,互联网医疗提供的在线问诊服务不仅降低了患者在医院就诊过程中交叉感染的风险,还有效解决了医疗资源比较紧张地区居民的实际问诊需求。新冠肺炎疫情暴发之初,各大互联网医疗平台火速召集全国呼吸、感染、全科和重症医学科专家医生,面向全国患者,提供在线问诊,跨越了地域界线。这一举措大大缓解了武汉及其他疫区当地医院的线下门诊压力,同时分流患者,筛查轻症,减少了患者赴医过程中的交叉感染风险。

疫情催火的不仅是在线问诊。疫情之后,互联网医疗市场规模的持续快速增长,用户渗透率的持续增加和用户付费意愿的持续提升,给行业带来巨大的发展机会。受到疫情影响,行业的数字化进程大大加速,正在给医疗健康行业全新生态的发展带来新机会。互联网医疗迅速发展成为打通医疗、医保、商保、医药等服务的“连接器”,推动医疗健康信息、服务和数据的规模化连接。

同时,在新冠肺炎疫情的影响下,互联网医疗长期缺乏的支付方开始加快入场,政策上屡有支持。

2月29日,国家医保局召开专题会议,视频连线武汉市医保局,研究加强慢性病患者“互联网+”医保服务工作,强调要加强医保部门、互联网医院、定点药店的协同,进一步做好系统对接,优化流程,为群众疫情期间在线就医购药提供更多支持,并随即研究推动医保电子凭证在武汉落地。

3月2日,国家医保局、国家卫生健康委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》提出,将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围。

4月14日,国家发改委、中央网信办联合印发《关于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方案》。其中涉及互联网医疗首诊的内容,首次突破了以往只允许进行常见病、慢性病的线上复诊政策。

4月25日,山东省互联网医保大健康服务平台上线启用。济南微医互联网医院成为平台首家开通医保在线支付的平台型互联网医院,目前该项服务已向患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类疾病(非门规)的济南市城镇职工参保人员开通。

疫情影响之下,电子医保卡成为需要突破的一个重要环节。不久前传来消息,北京市将于2021年1月1日启用医保电子凭证进行就医结算。

惠民保风起云涌

2020年,惠民保强势闯入大众消费者的生活,是一款当之无愧的“网红”产品。

其实,早在2015年,我国第一款“惠民保”产品就在深圳推出。这是一款重特大疾病补充医疗保险,由深圳市人力资源和社会保障局牵头,联合深圳市财政委、民政局共同推进实施,是通过政府向保险公司采购的方式推出的民生工程。2019年,珠海市、南京市、广州市以及佛山市先后推出“惠民保”项目。

3月5日,国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称“《意见》”)。《意见》指出,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。到2020年,各地惠民保产品如雨后春笋一般纷纷上市,一时之间,风头无两。据不完全统计,目前市场上惠民保累计覆盖超过2500万拥有基本医保的参保人。

目前已进入市场的产品虽然名称各异,保障的范围也存在一些差异,但是都以基本医疗补充为名,强调普惠,低保费、高保额。惠民保在迎来快速发展的同时,也引起了业内外一些争议。

11月,银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》(以下简称《意见稿》),规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务、量身打造发挥市场机制作用服务民生保障,提出强化可持续经营开展专业服务等要求,并对多条违规行为举出“负面清单”。被《意见稿》列入“负面清单”的行为包括,保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争;违规支付手续费夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金;冒用政府名义进行虚假宣传;泄露参保人信息或擅自用于其他用途等。

业内专家指出,险企在积极推动惠民保时要全方位确保经营水平和规范性。首先,对客户的规模、风险分布、续保率等有较稳健的估计,合理制定方案,特别是对“亏本抢占市场”策略有冷静的分析;其次,由于有政府部门的合作,更要避免夸大宣传、服务不到位;再次,医保相关数据的经济价值和隐私性均强,在遵守数据保护要求的前提下,利用大数据技术服务客户,实现双赢、多赢;最后,积极接受监管部门的监管、行业协会的自律。

2021年,惠民保如何发展,依旧牵动着各界人士关注的目光。


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